三明醫(yī)改：從"以治病為中心"到"以健康為中心"

三明市位于福建省中西部山區(qū)，經(jīng)濟(jì)總量和地方財(cái)政收入在福建省排名均靠后。作為昔日的重工業(yè)城市，三明市退休人員比重較高。醫(yī)改前，藥品和耗材價(jià)格虛高，百姓看病難、看病貴，醫(yī)?；鹄速M(fèi)巨大。2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧空達(dá)1.43億元，2011年虧空擴(kuò)大到2.08億元，財(cái)政無法兜底，改革勢(shì)在必行。

2012年以來，從最初的治混亂、堵浪費(fèi)，到醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，再到組建總醫(yī)院、醫(yī)?；?ldquo;雙打包”支付，三明醫(yī)改已邁入“以健康為中心”階段。目前，三明醫(yī)改初步實(shí)現(xiàn)了患者、醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保多方共贏。今年3月23日，習(xí)近平總書記在三明指出：“三明醫(yī)改體現(xiàn)了人民至上、敢為人先，其經(jīng)驗(yàn)值得各地因地制宜借鑒。”

“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”

“媽媽住院兩個(gè)星期，總費(fèi)用3.5萬多元，但自費(fèi)不到5000元。”家住三明市清流縣的黃女士將母親看病繳費(fèi)的發(fā)票都擺了出來。87歲的老母親長(zhǎng)期患動(dòng)脈血管硬化閉塞癥，這次到三明市第一醫(yī)院做血管疏通手術(shù)。“三明這幾年一直在搞醫(yī)療改革，我們老百姓看病確實(shí)更便宜了。”黃女士說。

解決看病難、看病貴，是三明醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)。

“三明醫(yī)改是整體聯(lián)動(dòng)。”三明市副市長(zhǎng)張?jiān)鹘榻B，市委市政府高度重視醫(yī)改工作，黨政一把手抓醫(yī)改，由一位政府負(fù)責(zé)同志統(tǒng)一分管醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革。2012年1月，三明市成立深化醫(yī)藥體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，成員單位15個(gè)部門。市委市政府對(duì)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組充分信任、充分支持、充分授權(quán)。在此基礎(chǔ)上，三明市強(qiáng)力推動(dòng)醫(yī)改。

——擠壓藥品耗材價(jià)格虛高水分，使其回歸治病功能。2012年2月起，三明市實(shí)行重點(diǎn)藥品監(jiān)控，實(shí)行聯(lián)合限價(jià)采購，全面取消藥品耗材加成，組建藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購的“三明聯(lián)盟”，先后完成聯(lián)合限價(jià)采購藥品3批、耗材6批。同時(shí)，規(guī)范診療行為，嚴(yán)控大處方、均次門診等費(fèi)用，降低大型設(shè)備檢查化驗(yàn)收費(fèi)等。全市醫(yī)院藥品耗材收入占比由改革前的60.8%下降到2020年的32.5%。醫(yī)?；鹑氩环蟪龅膯栴}得到有效解決，2012—2019年全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保連續(xù)8年保持盈余，累計(jì)結(jié)余7.14億元。

——調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，更多體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值。由于擠壓了藥品耗材價(jià)格虛高水分，節(jié)約了醫(yī)保支出，醫(yī)保有空間進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。三明市先后實(shí)施9次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，涉及8421個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，約占價(jià)格項(xiàng)目庫的93.96%。改革后，全市醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)性收入占比從改革前的18.37%提高到2020年的41.5%。

——實(shí)行全員目標(biāo)年薪制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生回歸看病角色。通過擠壓藥品耗材價(jià)格虛高水分、降低大型設(shè)備檢查化驗(yàn)收費(fèi)，為全員目標(biāo)年薪制改革提供了財(cái)力保障。2013年，三明市開始推行院長(zhǎng)年薪制，試行醫(yī)師、技師年薪制。2015年，對(duì)全市縣級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行“全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制”。年薪計(jì)算由基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎(jiǎng)懲工分三個(gè)部分組成，徹底終結(jié)了人員工資與科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式。2020年，全市醫(yī)院工資總額比改革前增長(zhǎng)了3.08倍，醫(yī)務(wù)人員平均年薪從5.65萬元增加到16.93萬元。

——組建醫(yī)療保障管理局，解決組織架構(gòu)中的“九龍治水”問題。三明市率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成醫(yī)療保障基金管理中心，承擔(dān)藥品限價(jià)采購與結(jié)算、基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等職能。率先組建醫(yī)療保障管理局，綜合履行醫(yī)保和生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、藥品耗材采購、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等職能，徹底解決了改革前的醫(yī)保制度分割、權(quán)責(zé)分離等問題。

組建總醫(yī)院，醫(yī)?；?ldquo;雙打包”支付

“2018年第一次去大湖鎮(zhèn)瑤田村巡診，當(dāng)天上午就有50多名村民來看病，其中不少人患有高血壓。”三明市永安總醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師張世袍回憶，村民患高血壓的主要原因是生活方式不健康。此后，張世袍和同事定期上門給村民講解高血壓防控知識(shí)，普及健康生活方式，并加大了對(duì)村民的血壓監(jiān)測(cè)力度。

兩年后，張世袍到瑤田村巡診，發(fā)現(xiàn)村民的高血壓都控制得很好。“現(xiàn)在，我也是健康科普工作者。做健康科普能獲得工分，轉(zhuǎn)化為工資收入，更有動(dòng)力去做。”張世袍說。

2017年三明市以縣醫(yī)院為龍頭，將縣域內(nèi)所有縣、鄉(xiāng)、村公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合為一體，建成一個(gè)利益共享、責(zé)任共擔(dān)的緊密型縣域醫(yī)共體，也即總醫(yī)院。在市區(qū)，由三明市第一醫(yī)院牽頭，對(duì)市區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，組建緊密型醫(yī)共體。2017年底，全市12個(gè)縣（市、區(qū)）全部建成總醫(yī)院（市區(qū)緊密型醫(yī)共體），形成總醫(yī)院、分院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、基層衛(wèi)生站（村衛(wèi)生所或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）三級(jí)一體化衛(wèi)生健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

在運(yùn)行機(jī)制方面，三明市緊密型醫(yī)共體實(shí)現(xiàn)了人力資源、醫(yī)療業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)制度、績(jī)效考核、資源配置、集中采購、信息化建設(shè)、醫(yī)保預(yù)付等八個(gè)方面的統(tǒng)一管理。“一個(gè)縣只有一家總醫(yī)院，只有一個(gè)法人，統(tǒng)一對(duì)縣、鄉(xiāng)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。”沙縣區(qū)總醫(yī)院院長(zhǎng)謝顯金說。

同時(shí),醫(yī)?；饘?shí)行“雙打包”支付，引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心。

縣域醫(yī)保基金打包支付。對(duì)每個(gè)醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?；?ldquo;總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”。三明市醫(yī)保局局長(zhǎng)徐志鑾介紹，醫(yī)保基金總額包干替代了過去根據(jù)醫(yī)療服務(wù)量撥付醫(yī)保資金做法。如果醫(yī)共體疾病預(yù)防做得好，群眾看病少，醫(yī)保有結(jié)余，可以納入醫(yī)務(wù)性收入，用于薪酬分配和健康促進(jìn)。相反，群眾看病多，醫(yī)保超支，就需要醫(yī)院自身承擔(dān)。這樣就建立了一套醫(yī)院不看病、不開藥，做好疾病預(yù)防也能獲得收入的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制。2020年，全市醫(yī)保基金包干總額26.21億元，結(jié)余4.9億元，實(shí)際增加各醫(yī)共體工資總額1.53億元。

實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組打包收付費(fèi)。徐志鑾介紹，如果醫(yī)院治療按疾病診斷相關(guān)分組目錄內(nèi)的疾病超過打包收付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院要自行承擔(dān)。例如治療闌尾炎，打包收付費(fèi)8000元，醫(yī)保報(bào)銷70%即5600元，患者支付2400元，如果醫(yī)院治療不規(guī)范，費(fèi)用超過8000元，就需要醫(yī)院自行承擔(dān)。2018年，三明市正式實(shí)施C—DRG打包收付費(fèi)制度。2020年，全市按疾病診斷相關(guān)分組結(jié)算占比81.58%，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用6970.69萬元。

醫(yī)防融合，更加注重治“未病”

在沙縣區(qū)總醫(yī)院夏茂分院健康小屋內(nèi)，兩名村民在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下用手機(jī)掃碼進(jìn)入醫(yī)院公眾號(hào)，獲得健康科普材料。健康小屋擺放有血壓儀、血糖儀等設(shè)備，村民可以自行做健康檢查。

夏茂分院院長(zhǎng)曹清水介紹，2020年，分院開始做醫(yī)防融合工作。院內(nèi)設(shè)置公共衛(wèi)生科，共有12名公共衛(wèi)生服務(wù)人員，負(fù)責(zé)慢病管理、傳染病防治、疫苗接種、婦幼保健等工作。

過去，三明市疾控機(jī)構(gòu)弱化，疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)院各自為政，治療與預(yù)防業(yè)務(wù)脫節(jié)。2017年以來，三明市堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，把醫(yī)防協(xié)同融合作為鞏固醫(yī)改第三階段的重要舉措，持續(xù)推動(dòng)總醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)改革，逐步建立起疾病預(yù)防、醫(yī)療救治、健康管理三位一體的醫(yī)防協(xié)同融合服務(wù)新模式。

——醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)縱向連貫。2017年，三明市在組建緊密型縣域醫(yī)共體的過程中，在總醫(yī)院設(shè)立了公共衛(wèi)生科，承擔(dān)起公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)連貫、銜接。從2020年起，公立醫(yī)院內(nèi)從事預(yù)防醫(yī)學(xué)的公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)行目標(biāo)年薪標(biāo)準(zhǔn)，與同級(jí)別的醫(yī)生享受同等待遇，進(jìn)一步穩(wěn)定醫(yī)院疾控隊(duì)伍。

——公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)橫向協(xié)同。2017年，三明市明確市婦幼保健院、皮膚病醫(yī)院、臺(tái)江醫(yī)院（精神專科）參照?qǐng)?zhí)行公立醫(yī)院薪酬政策，并動(dòng)態(tài)調(diào)整、持續(xù)完善考評(píng)機(jī)制，融入醫(yī)防協(xié)同融合工作。各縣總醫(yī)院牽頭設(shè)立“醫(yī)防融合辦公室”，總醫(yī)院、疾控機(jī)構(gòu)分別派駐人員到醫(yī)防融合辦公室，統(tǒng)一調(diào)度總醫(yī)院、各基層分院和疾控機(jī)構(gòu)、婦幼保健院、精神衛(wèi)生等醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)防融合。

——構(gòu)建全人群健康管理模式。三明市發(fā)揮健康管理團(tuán)隊(duì)的主力作用，融合公共衛(wèi)生、街道社區(qū)等人員，對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民健康狀況開展網(wǎng)格化全面摸排。對(duì)慢病實(shí)行“分區(qū)、分級(jí)、分類、分標(biāo)”和積分制管理，落實(shí)家庭醫(yī)生簽約履約服務(wù)。2020年底，全市高血壓患者、2型糖尿病患者和重度精神障礙患者規(guī)范管理率分別達(dá)到83.02%、82.48%和90.25%。

三明醫(yī)改不斷深化。下一步，三明市將在慢病一體化管理、提升居民健康素養(yǎng)、完善重大疾病預(yù)防機(jī)制、重點(diǎn)人群健康健康管控等方面發(fā)力，提高居民全生命周期健康管理能力。

《 人民日?qǐng)?bào) 》（ 2021年07月11日   02 版）