福建銀保監(jiān)局進一步規(guī)范轄區(qū)保險機構(gòu)參與長期護理保險制度試點服務

      為進一步推動轄區(qū)保險業(yè)規(guī)范參與長期護理保險制度試點（以下簡稱長護險試點）服務工作，提高保險機構(gòu)服務能力和水平，切實維護參保群眾合法權(quán)益，福建省銀保監(jiān)督局近日發(fā)布《福建銀保監(jiān)局關于進一步規(guī)范轄區(qū)保險機構(gòu)參與長期護理保險制度試點服務有關事項的通知》。該通知從規(guī)范服務場所設置、搭建專業(yè)承辦隊伍、加強項目運行管理、加大政策宣傳力度、做好投訴舉報處理、發(fā)揮商業(yè)保險專業(yè)優(yōu)勢、壓實承辦保險機構(gòu)責任、強化屬地監(jiān)管職責等8個方面進行規(guī)范。具體內(nèi)容如下:
      一、規(guī)范服務場所設置。參與長護險試點服務的保險機構(gòu)，原則上在承辦范圍內(nèi)的每個縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃內(nèi)至少有一個能夠提供受理申請、信息查詢、政策咨詢、政策宣傳等服務的服務場所；以聯(lián)合體形式參與的，由牽頭方負責設立。服務場所應配備明確標示長護險試點服務的柜臺和服務人員。服務場所可以是依法設立的保險公司分支機構(gòu)、保險公司派員入駐政府有關部門設立的辦公場所等合法形式，具體以合作協(xié)議或政府有關部門的要求為準。除依法設立的保險公司分支機構(gòu)以外，其他服務場所不得經(jīng)營除長護險試點服務以外的保險業(yè)務。
      二、搭建專業(yè)承辦隊伍。承辦保險機構(gòu)應根據(jù)協(xié)議要求和實際需要，組建長護險試點承辦隊伍，每個隊伍內(nèi)應配備數(shù)量與項目規(guī)模相適應的醫(yī)學相關專業(yè)背景的專職工作人員。保險機構(gòu)應建立長護險試點承辦隊伍的學習培訓和考核制度，通過參加醫(yī)保部門組織的統(tǒng)一培訓、公司內(nèi)部培訓等方式，保證承辦人員每年接受累計不少于40小時的長護險相關的政策理論和業(yè)務技能培訓，并記入培訓檔案。
      三、加強項目運行管理。承辦保險機構(gòu)應當切實履行對定點護理機構(gòu)的遴選、協(xié)議管理等職責，建立運行分析、日常巡查、投訴舉報、檔案管理等相關制度規(guī)定，并通過信息技術、抽查隨訪、滿意度調(diào)查等手段，加大對定點護理機構(gòu)及其服務人員的跟蹤管理。承辦保險機構(gòu)應積極向政府有關部門反饋長護險試點信息系統(tǒng)改造需求，進一步健全完善系統(tǒng)功能，并督促定點護理機構(gòu)信息管理系統(tǒng)按相關要求接入長護險試點信息系統(tǒng)。
      四、加大政策宣傳力度。承辦保險機構(gòu)應積極開展長護險試點政策宣傳咨詢工作，在政府有關部門的指導下，統(tǒng)一宣傳資料和宣傳口徑，借助報刊、廣播、電視、網(wǎng)絡等多渠道，通過進社區(qū)、進鄉(xiāng)村等方式，擴大宣傳覆蓋面，并根據(jù)政府有關部門的具體要求設立長護險試點咨詢電話。
      五、做好投訴舉報處理。承辦保險機構(gòu)應積極協(xié)同政府有關部門暢通投訴舉報渠道，妥善處理失能人員及家屬、定點護理機構(gòu)、失能評估機構(gòu)日常業(yè)務中發(fā)生的投訴糾紛及相關咨詢。對于涉及承辦保險機構(gòu)自身的舉報投訴，應積極配合有關部門調(diào)查處理，切實維護參保群眾合法權(quán)益，接受社會監(jiān)督。
      六、發(fā)揮商業(yè)保險專業(yè)優(yōu)勢。承辦保險機構(gòu)應積極發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，主動參與各地長護險試點制度建設；運用市場機制，整合失能評估、護理服務、輔具租賃等全方位產(chǎn)業(yè)鏈資源，積極參與護理人員培養(yǎng)體系建設，帶動當?shù)仞B(yǎng)老護理產(chǎn)業(yè)發(fā)展；在政府有關部門指導下，探索開展失能失智預防、輔助器具服務、適老化改造等；積極參與構(gòu)建多層次長期護理保障制度，著力發(fā)展適合居家護理、社區(qū)護理及機構(gòu)護理等多樣化護理需求的商業(yè)護理保險產(chǎn)品。同時，鼓勵承辦保險機構(gòu)在依法合規(guī)、風險可控的前提下，積極探索長護險運營、服務、產(chǎn)業(yè)鏈整合等方面的創(chuàng)新，并加強與銀保監(jiān)、政府有關部門的溝通匯報。
     七、壓實承辦保險機構(gòu)責任。承辦保險機構(gòu)每半年對所承辦的長護險試點項目運行情況、承辦工作開展情況等進行總結(jié)分析，并上報項目所在地銀保監(jiān)會派出機構(gòu)。以聯(lián)合體形式承辦的，由牽頭方負責報告。多家保險機構(gòu)區(qū)分不同合同包共同承辦一個長護險試點服務項目的，應加強溝通協(xié)調(diào)，建立順暢的協(xié)作聯(lián)動機制，積極提升運行服務效能。以聯(lián)合體形式承辦一個長護險試點服務項目或承辦其中一個合同包的，牽頭方應與成員方簽訂聯(lián)合體協(xié)議，明確各方權(quán)責劃分，成員方應切實負起責任，積極參與到項目的運營管理中，加強與牽頭方的溝通交流，不得僅簡單分攤運營成本。
      八、強化屬地監(jiān)管職責。長護險試點服務項目所在地的銀保監(jiān)會派出機構(gòu)應積極牽頭建立轄區(qū)保險機構(gòu)與當?shù)刂鞴荛L護險試點的相關政府部門的溝通交流機制，并切實履行屬地監(jiān)管責任，持續(xù)加強監(jiān)管，每半年追蹤項目運行情況，監(jiān)測指標異動，有針對性地開展實地調(diào)研和監(jiān)管抽查，督促承辦保險機構(gòu)做好服務。