精益求精，技無止境 福州愛爾眼科醫(yī)院實(shí)現(xiàn)眼科手術(shù)“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”

黃斑區(qū)作為眼睛視力最敏銳的部位，常被眼科界視為手術(shù)禁區(qū)。3月7日，福州愛爾眼科醫(yī)院成功開展首例白內(nèi)障超聲乳化、玻璃體切除、41G超精微針黃斑下注射tPA及人工晶體一期植入術(shù)治療黃斑下出血。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，黃斑下出血完全吸收，患者視力明顯提高，標(biāo)志著福州愛爾眼底病科專業(yè)水平再上新臺階！

看到鏡子上大片黑漬？實(shí)則眼睛出問題

今年3月初，連江74歲的孫阿婆洗臉時(shí)，看到鏡子上面有一大片黑漬，以為是鏡子臟了，就拿紙巾擦，結(jié)果根本擦不掉，當(dāng)即用手交替遮住雙眼，才發(fā)現(xiàn)是左眼視野中央被黑影遮住了，孫阿婆知道眼睛出大問題了。

“當(dāng)時(shí)嚇壞了，一整個(gè)晚上惴惴不安。” 第二天孫阿婆在兒子的陪同下到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生開了藥，建議她回家休息觀察看看，但她擔(dān)心萬一耽誤了病情，隨后幾天又接連去了福州幾家大醫(yī)院，被告知是眼底黃斑下大片出血，要靠自己慢慢吸收。除了可以吃些藥促進(jìn)吸收，也就沒有什么好辦法治療，于是孫阿婆帶著一包又一包藥回到家，心情十分沮喪。

幸虧兒子四處打聽了解到福州愛爾眼科醫(yī)院對疑難眼底病的治療有很多成功的案例，母子二人抱著最后一絲希望，前往就診。

動脈瘤破裂黃斑下出血，“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”方案來應(yīng)對

詳細(xì)詢問病史，福州愛爾眼科醫(yī)院眼底病科副主任鄭宏華博士了解到：孫阿婆左眼眼前固定黑影遮擋5天，有10多年高血壓、6年左右糖尿病史，且血壓、血糖控制不穩(wěn)定。

?？茩z查：左眼視力裸眼:0.1- 矯正無提高，眼壓16.3mmHg，黃斑中心凹見一大小約10PD暗紅色出血灶，眼底照相、OCT、FFA和ICGA的檢查如下：

入院當(dāng)天眼底照相檢查

入院當(dāng)天OCT檢查

入院當(dāng)天造影檢查（左為FFA,右為ICGA）

“結(jié)合問診，分析影像結(jié)果，我判斷是左眼視網(wǎng)膜大動脈瘤，長在睫狀視網(wǎng)膜動脈上，瘤體破裂，導(dǎo)致黃斑下出血。”鄭宏華博士表示，以往由于技術(shù)條件限制，黃斑下出血往往采用保守方法，讓積血自行吸收，但是血液中的含鐵血黃素等會對視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞造成毒性作用，往往是積血吸收了，黃斑也萎縮了。因此，必須盡快進(jìn)行手術(shù)清除黃斑下積血，否則肯定會對視功能造成嚴(yán)重的不可逆性損害。“很慶幸，這位患者因?yàn)楸容^重視自己病情，來得還算及時(shí)。”

面對緊急又復(fù)雜的病情，鄭宏華博士當(dāng)即邀請高朋芬院長、眼底病科黃艷冰博士會診，對孫阿婆的病情嚴(yán)謹(jǐn)診斷，最終確定為左眼黃斑下出血（視網(wǎng)膜大動脈瘤）。

同時(shí)，他們發(fā)現(xiàn)：孫阿婆左眼白內(nèi)障可以手術(shù)，黃斑中心凹旁偏顳上方隆起約1435um（約1.5mm），黃斑區(qū)出血面積約10PD，出血時(shí)間在1周左右，符合視網(wǎng)膜下tPA注射術(shù)手術(shù)指征。經(jīng)過反復(fù)討論研究，制定出“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”手術(shù)治療方案，決定采用白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)聯(lián)合玻璃體切除、玻璃體腔內(nèi)注氣術(shù)（氣液交換）及視網(wǎng)膜下注射tPA新術(shù)式為孫阿婆左眼進(jìn)行手術(shù)。

高難度新技術(shù)，成功挑戰(zhàn)眼科手術(shù)禁區(qū)

據(jù)了解，視網(wǎng)膜下tPA注射術(shù)難度極高，稍有絲毫偏差，會直接刺穿視網(wǎng)膜到脈絡(luò)膜層，導(dǎo)致更多出血，甚至損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞。福州愛爾眼科醫(yī)院高朋芬院長介紹：“在薄如蟬翼的視網(wǎng)膜上進(jìn)針，將藥物精準(zhǔn)注射進(jìn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮細(xì)胞層之間，這個(gè)過程中確定進(jìn)針的位置及深度至關(guān)重要，十分考驗(yàn)術(shù)者的技術(shù)。以往這種視網(wǎng)膜注射可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔甚至視網(wǎng)膜脫離，現(xiàn)在我們使用41G超精微針頭，可以將這種風(fēng)險(xiǎn)降到最低。”

高朋芬院長提到的用41G超精微針頭來注射重組組織纖維蛋白溶酶原激活物tPA，此針頭直徑僅有90μm，細(xì)如發(fā)絲，對視網(wǎng)膜的損傷極小，傷口幾乎不可見，不需要激光封閉，非常適合黃斑注射，大大降低手術(shù)并發(fā)癥的可能。

由于福州愛爾眼底團(tuán)隊(duì)是首次實(shí)施該術(shù)式，高朋芬院長、鄭宏華博士、黃艷冰博士等眼底病團(tuán)隊(duì)聯(lián)合手術(shù)室團(tuán)隊(duì)一起在術(shù)前廣泛查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，做好規(guī)劃，精確計(jì)算注藥量和濃度，反復(fù)檢查所有手術(shù)器械，模擬所有手術(shù)步驟和細(xì)節(jié)，確保萬無一失。術(shù)中團(tuán)隊(duì)默契配合，把控每一步操作，高朋芬院長順利完成了白內(nèi)障超聲乳化、玻璃體切除、視網(wǎng)膜下注射tPA及人工晶體一期植入術(shù)、玻璃體腔內(nèi)注氣術(shù)（氣液交換）。“顯示屏上，當(dāng)看到藥物按照預(yù)期注射到黃斑下，局部輕微隆起，所有人都松了一口氣。”高朋芬院長略顯激動地說道。

41G超微針頭視網(wǎng)膜下注射tPA

術(shù)后第一天，孫阿婆欣喜地發(fā)現(xiàn)左眼前黑影變小變淡，“真是神醫(yī)妙手呀！”孫阿婆不禁贊嘆著！當(dāng)天黃斑OCT提示積血明顯吸收，高度隆起的黃斑也基本回歸正常厚度，鄭宏華博士抓住機(jī)會給孫阿婆做了視網(wǎng)膜大動脈瘤激光光凝術(shù)，防止發(fā)生再次出血。

術(shù)后一個(gè)月復(fù)查，黃斑下積血完全吸收，孫阿婆的視力已提升至0.3，得到這樣的治療結(jié)果，她十分高興，對高朋芬院長帶領(lǐng)的眼底病團(tuán)隊(duì)感激不已。“因?yàn)槟敲炊噌t(yī)生看過束手無策，來福州愛爾眼科我本來也沒有抱太大希望，沒想到能治療這么好，不得不說醫(yī)生們的醫(yī)術(shù)了不起！”

同時(shí)孫阿婆也給福州愛爾眼科醫(yī)院的服務(wù)打了五星好評，“第一次來福州愛爾，看診完已中午12點(diǎn)多，我由于血糖低，頭暈直冒冷汗，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后，拿來點(diǎn)心和面包給我吃。”醫(yī)院的服務(wù)給她留下了很好的第一印象，住院期間細(xì)致入微的護(hù)理也讓她在精神上得到極大的安慰。

福州愛爾眼科醫(yī)院高朋芬院長、黃艷冰博士為孫阿婆復(fù)查

福州愛爾眼科醫(yī)院鄭宏華博士囑咐孫阿婆手術(shù)恢復(fù)期時(shí)注意事項(xiàng)

打破傳統(tǒng)治療局限，精通微創(chuàng)玻切技術(shù)駕馭新術(shù)式

高朋芬院長介紹，視網(wǎng)膜大動脈瘤若是遠(yuǎn)離中心凹上，早期患者因無任何感覺而很少發(fā)現(xiàn)，等到發(fā)生視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)及/或神經(jīng)上皮層下滲出、出血、視力下降之后才會就醫(yī)，因此初診時(shí)大多見有滲出、出血，且累及黃斑區(qū)。

以往，對這種黃斑下出血的治療方法非常有限，多數(shù)眼科醫(yī)生會建議藥物保守治療，而血液長時(shí)間聚于黃斑區(qū)域，既存在毒性、機(jī)械損傷，又影響光感受器細(xì)胞代謝，等積血吸收了，黃斑也不可避免萎縮了，患者最終視力一般都很差。

微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合41G超精微針tPA視網(wǎng)膜下注射術(shù)是目前治療黃斑下出血的有效方法，需要術(shù)者有熟練的微創(chuàng)玻璃體切除技術(shù)，通過將藥物直接注射到出血區(qū)，促進(jìn)出血吸收，讓黃斑中心凹的功能盡快恢復(fù)，以達(dá)到精準(zhǔn)治療、恢復(fù)視力的目的。高朋芬院長強(qiáng)調(diào)，治療的時(shí)間窗很重要，一般認(rèn)為，tPA視網(wǎng)膜下注射的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是出血后7-10天，太晚的話手術(shù)效果就差了。“我在臨床上遇到許多晚期黃斑下積血的患者，由于沒有積極的辦法治療，而感到非常遺憾和痛心，所以特別呼吁患者出現(xiàn)癥狀盡快就診。”

據(jù)悉，41G精微針視網(wǎng)膜下注射是福州愛爾眼科醫(yī)院在開展25G+、27G微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的基礎(chǔ)上，實(shí)行的更加精細(xì)、微創(chuàng)的手術(shù)治療。此項(xiàng)技術(shù)的成功開展，代表著福州愛爾眼科技術(shù)水平，緊跟國內(nèi)外眼科學(xué)的最新進(jìn)展，能夠?yàn)榘傩仗峁└觾?yōu)質(zhì)的眼健康服務(wù)。

（陳雪彬）